|
Nauðsynlegt er að fylla út alla stjörnumerkta reiti. |
|
| Til minningar um(*) |
Invalid Input |
|
| Nafn móttakanda(*) |
Invalid Input |
|
| Heimilisfang móttakanda(*) |
Invalid Input |
|
| Póstnúmer og staður(*) |
Invalid Input |
|
| Undirskrift: Með innilegri hluttekningu... (undirskrift) *(*) |
Invalid Input |
|
| Nafn greiðanda(*) |
Invalid Input |
|
| Kennitala(*) |
Invalid Input |
|
| Heimilisfang greiðanda(*) |
Invalid Input |
|
| Pnr. og staður greiðanda(*) |
Invalid Input |
|
| Netfang(*) |
Ógilt netfang |
|
| (*) |
Invalid Input |
|
|
|
|
|
Lágmarksupphæð 1500 kr.
Greiðslufyrirkomulag*: greiðist inn á reikning Lyfjafræðisafnsins 0101-26-070070, kt. 681087-2579
|
|
